◎ 以下の項目につき、わかっているところをすべて入力（半角数字）・チェックしてから、各評価のボタンを押して下さい

　　　　　：男性 　：女性　　　　　年齢：歳 　　　　生活強度( 1～3 )：　＊生活強度とは？ (低いは 1、ふつうは 2、高いは 3 です)　　
　　　　　　身長：cm 　　　　　　　　体重：kg　　　　腹囲：cm 　　　　　　　　　体脂肪率：％
　　　　　　最大（収縮期）血圧：mmHg 　　　　　　　最小（拡張期）血圧：mmHg
　　　
　　　血液生化学検査　
　　　　　< 採血時の条件 >　　：空腹 　　：食後 　　＊ 「空腹」とは10～12時間以上の絶食が原則
　　　　　総コレステロール　　　　：mg/dl 　　　　　　　LDL コレステロール　　　　　　　：mg/dl
　　　　　HDL コレステロール　　 ：mg/dl 　　　　　　　中性脂肪（トリグリセライド）　　　：mg/dl
　　　　　血　糖　　 　　　　　　　　：mg/dl 　　　　　　　ＨｂＡ１ｃ　　　　　　　　　　　　　　　：％
　　　　　クレアチニン　　　　 　　：mg/dl

　　　尿検査
　　　　　尿蛋白　　：未検査 　　：（－） 　　：（±） 　　：（＋） 　　：（＋＋）以上
　　　　　尿潜血　　：未検査 　　：（－） 　　：（±） 　　：（＋） 　　：（＋＋）以上
　　　　　尿　糖　 　：未検査　　：（－） 　　：（±） 　　：（＋）以上

　　　嗜 好 品
　　　　　< タ バ コ >　　：吸わない 　　：吸う

　　病　歴
　　　　　< 高 血 圧 >　　 ：なし 　　：内服治療中 　　：経過観察中（放置も含む）
　　　　　< 脂質異常 >　　：なし 　　：内服治療中 　　：経過観察中（放置も含む）
　　　　　< 糖 尿 病 >　　 ：なし 　　：内服治療中 　　：経過観察中（放置も含む）
　　　　　< 狭心症か心筋梗塞 >　　：なし 　　：あり
　　　　　< 心不全 >　　　　　　　　　 ：なし 　　：あり
　　　　　< 慢性腎臓病 >　　　　　　 ：なし 　　：あり
　　　　　< 脳出血か一過性脳虚血発作 >　　：なし 　　：あり
　　　　　< 脳梗塞か閉塞性動脈硬化症 >　　：なし 　　：あり
　　　　　< 動脈硬化（検査で指摘） >　　　　　：なし 　　：あり
　　　　　< 高血圧性網膜症 >　　　　　　　　　：なし 　　：あり

　　　家族の病歴
　　　　　< 狭心症か心筋梗塞 >　　　　　　　　　　：なし 　　：あり
　　　　　< 50歳未満に発症した心臓血管病 >　　：なし 　　：あり